Эндохирургиялық оталардың техникалық жабдықталуы
Кез келген хирургиялық араласу әрқашан арнайы құрал жабдықтарды қолданумен өтіп отырады. Оталардың күрделенуіне байланысты, дәрігерге қойылған талаптарды орындау үшін жаңаланған құрал-жабдықтар қажет бола бастады.
Ғасырлар бойы жаңа құрал-жабдықтар пайда болып, жаңара бастады, соның нәтижесінде хирургтардың да мүмкіншіліктері арта бастады. Құрал жабдықтар кез келген хирургиялық емнің таптырмас бөлігі бола бастады, өйткені дұрыс пайдаланылған құрал-жабдық ота сапасын жоғарылатты.
Эндоскопиялық хирургия басқа хирургиялық медициналарға қарағанда, техникалық құрал-жабдықтарының мол болуына байланысты бір саты жоғары тұрады. Құрал-жабдықтардың саны мен сапасының төмен болуы, сонымен қатар, хирургиялық қызметкерлердің біліктілігінің төмен болуы осы прогрессивті тәсілдің алға жылжуына бөгет болуда. Эндоскопиялық ота жасамас бұрын, дәрігер арнайы құрал-жабдықтың тағайындалуы мен құрылымын жетік білуі қажет. Операция жасайтын маман міндетті түрде эндовидеохирургиялық комплекстің құрамына кіретін құрылғылардың бір-бірімен байланысын, және арақатынасы ақауларын, кемшіліктерін анықтай алу қажет. Осы білімі эндовидеохирургиялық комплекстің үздіксіз қызмет етуін ғана емес, сонымен қатар басқа әлемде соның ішінде біздің елімізде кең етек алып жатқан ятрогенді аурулардың алдын алуға көмектеседі. Кішкене қателіктермен түйіспеушіліктері спектірі өте жоғары. Шамалы келе кішкенен қателіктер қатары отаны созып және оны техникалық тұрғыдан ұсқынсыз етеді. Соның нәтижесінде жаңа тәсілге негативті көзөарастың қалыптасуына алып келеді. Эндохирургиялық отаның тиімділігі және қауіпсіздігі сапалы және инструментальды базаның болуымен ғана қамтамасыз етілетіні сөзсіз.
Эндохирургиялық құралдардың көбісі эндохирургия дәуірі болмас бұрын танымал болған. Бұл бөлімде әр құралдың тарихына толық тоқтаймыз, сондықтан ХХ-шы ғасырда болған, қазіргі эндохирургиялық базаның жағдайын анықтаған бірнеше маңызды оқиғаларды атап өтеміз.
Терминология. Эндохирургиялық процедуралар мен жабдықтарды атауға қабылданған терминология сұрақтары өте күрделі болып келеді. Міселе қазіргі күндегі хирургтар арасындағы термин жасамға қатысты біріккен келісімдерінің жоқтығына негізделеді. Атауларды түзудің латын сөздерінің түбірін және жұрнақтарын қолдану сияқты қарапайым тәсілдері әрдайым қолданыла бермейді, себебі көптеген құрылғылармен түсініктер абсолютті түрде жаңарып отырады. Тағы бір қиындататын жағдай бұл өндіруші компаниялардың көпшілігінің өндірген құрылғыға сауда таңбасының атауын қоюды артық көруінде, олар осылайша басқа, әртүрлі хирургиялық мектептің өкілдері болашақта біріккен номенкулатура бекітілген кезде іс жүзінде танылатын өзіндік терминологиялық қатарын шығаруға ұмтылады. Бұл тарауда бір құралдардың мүмкүнділігінше көне атаулары келтіреді, бірақ соған қарамастан бұл тізім толық болмайтын секілді.
Эндохирургиялық кешен
Эндоскопиялық операцияларды орындауға арналған электроприборлар кешенінің ең көп кездесетін атауы – «тіреу». Тіреуге қажет болатын аздаған құралдар мен барлық кешенді операция бөлмесінде орнатуға және ауыстыруға қажетті арба кіреді. Барлық құралдар бір уақытта қолданылатындықтан, арбаның өзіне белгілі бір талаптар қойылады.
Арба. Шоғырланған жұмысты және барлық орнатылған құралдардың электірлік қауіпсіздігін қамтамасыз етеді. Арбаның жоғарғы жоғарғы сөресі мониторды орнатуға арналған және ол шамамен операция жасайтын дәрігердің көзінің дәрежесінде орналасуы қажет. Операция кезінде көру бұрышын өзгертіп құру қажет болады, сондықтан бұл сөре монитормен бірге горизантальды жазықтықта еркін айналуы тиіс. 6 сөре бар және оның әрқайсысының биіктігін реттеп отыруға мүмкіндік беретін арбалар болса тіптен жақсы. Кейбір арбалар берік әрі шарнирмен орнатылған қосымша сөрелермен жабдықталады. Олар операцияларда жиі қолданылатын құралдарға арналған.
1-сурет.
Арбаның ары-бері қозғалуы оңай болуы керек, себебі операция үстінде тіреудің орналасуын ауыстыру қажеттілігі жиі туындайды. Мысалы кешеннің науқастың бас жағында орналасуы анестезиологтың науқасты интубациялауына кедергі келтіреді , бұл жағдайда қосылып тұрған тіреуді уақытша итеріп, қайта орнына қою қажет болады. Соңғы орнату жұмыстары аяқталғаннан кейін кешендегі қажетсіз қимылдарды болдыртпау үшін арбаға қатты тежегіш механизмдері бекітіледі. Тіреуде үлкен күшті пайдаланатын электірлік құралдары болады, олардың 5-7 ал кейде оданда көп болады. Сондықтан арба фильтрі немесе кернеу стабин қатары, сақтандырғышы бар сымдар блогымен жабдықталады. Соңғысын электр жүйесі тұрақты болмаған жағдайда қосымша орнатады. Қажеттілік туындағанда электро хирургиялық кешенді тез өршуі мүмкін блокта бірегей өшіргіші болуы керек. Кез келген арбада кабельдер біріккен түрде жердің астымен жүргізілуі керек. Электрлік құрылғылардың барлық жүйелік сымдары арбаның арнайы магисталіне төселеді, бұл кабельдерді келіп жатқан ток күшінен оқшаулауға және олардың шатасып кетуінің алдын алады.
Соңғы жылдары тіреу құралдарының шоғырланған компьютерлік басқарылуы танымал болып келед. Бұл жағдайда эндохирургиялық кешен компьютермен, ал арба сандық порттары бар қосымша панельдермен жабдықталады.
Бейне жүйе. Монитор видеомонитор – операциялық көріністі бейнелейтін бейнежүйе бөлігі. Ол эндохирургиялық кешеннің маңызды компоненті болып табылады, алайда кейде маниторды таңдауға мән берілмей, оны тұрмыстық теледидарға ауыстырып жатады. Біздің ойымызша бұл өте қате. Тіндік сараптама мен диагностиканың дәлдігі монитордағы көріністің айқындылығы мен дұрыс түс берілуіне тікелей байланысты. Эндохирургияда қолданылатын барлық мониторлар ұқсас келеді. Бұл олардың видеокамерадан тікелей алатын электрлік сигналдарды жаңғыртатынын білдіреді.
2-сурет.
Жаңғырту сапасы кез келген операция бөлмесіндегі эфирдегі кедергілер сияқты бөгде электромагнитті қорғанышы бар кәсіби медициналық монитор ғана басқа электрприборлардан шығатын кедергілерге қарсы тұра алады. Монитордың экрандық ажыратылымы 150-1400 тарнақ аралығында болуы мүмкін. Ажыратылым атқан сайын монитордағы көрініс соғұрлым анық болады және ұсақ заттарды көруге мүмкіндік береді. Әдетте экран диагоналы 14 және 21 болады. Экран неғұрлым кіші болса, сурет соғұрлым анық болады.
Кәсіби мониторда видеосигналды қабылдауға және таратуға арналған жалғағыштар болуы қажет. VHS – монитор жоғары сападағы көріністі тарата алатын заманауи S-VHS – сигналын жаңартуы жіне қабылдауы керек. Бұл үшін тұрмұстық теледидарда болмайтын арнайы жалғағыш қажет болады.
Лапаролифтинг. Бұл термин арқылы алдыңғы құрсақ куысына əр түрлі газсыз тəсілдермен адекватты операциялық аймақ жасауға болады. Газдық қысымның əсерінен ішкі органдардың зақымдалуы мен асқыныстарының алдын ала аламыз. Көптеген əр түрлі конструкциялар бар , мысалы ота жасалатын аймаққа микролапаротомия (2-3см)жасап, алдыңғы құрсақ қабырғасын көтеретін арнайы ілмек пен жалгамалы көтергіш арқылы іске асады. Бұл əдістің қызығы құрсақ қабырғасының барлық қабаттарын арнайы ( Endo close) инесі арқылы тігеді. Операциялық үстелде орналасқан бірнеше ілмектік нүктелерге жəне бекітілген доғаларға ұстағыштар арқылы фиксация жасайды. Хирургиялық араласуларда лифтинг қысқа -кіру деп негізделеді. Мұндай оталардағы негізгі кемшілік кішкентай тесік арқылы операциялық аймақты кеңейткенде формирилденген аймақ кеңейтіледі. Негізгі танымал болған арнайы лифтингтік торакокеңейткіш көбіне жүрекке жасалатын оталарда мини-инвазивті торакалды хирургия. Торафлит дегеніміз кеуде қуысына жасалған ота кезінде тек көтеру ғана емес əр түрлі мүмкін болатын аспаптармен фиксация жасауды білдіреді. Ұзақ уақыт бойы əр түрлі дəрежеде альтернативті ретропневмоперитонеум негізделген. Хирургиялық ота аймағында өз екркімізбен газды ұстап тұра алмайтынымыз белгілі. Газ тез жылдамдықпен көрші мүшелерге таралып кетеді. Мұндай нəтижеге жол бермес үшін құрсақ қуысынла баллондық диссекторлар қолданылады. Оның өзіне тəн пластикалық резервуарлары бар. Бұл баллондар көптеген дерді алмай манипуляция жасауға орын қалдырып, ота аймағының көлемін ұстап тұрады.
Эвакуация жəне сұйықтықты алу. Практикадағы эндохирургиялық сору жалпы хирургиядан айырмашылығы жоқ, оның ерекшелігі негізінен операциялық аймақта прибор арқылы сұйықтықты алуға негізделген. Бұл жеңіл қолға ыңғайлы комплекмті прибор аквапуратор атауын алған. Бірақ оның көбіне басқаша атауларыда ба мысалы аспиратор- ирригатор немесе жəй ғана эндоотсос. Сору мен сұйықтықты алу жалпы универсалды конюля арқылы арнайы кнопкамен жүзеге асады. Аспаптың мұндай унификациясы эндохирургия үшін өте маңызды. Себебі өзімізге белгілі аспаптарды жиі ауыстырып отыру уақыт пен газды жоғалтуға алып келеді. Аквапураторға қойылатын айтарлықтай талаптар жоқ. Бұл вакуумды мембраналық электронасос, аспират пен ирригпциялық сұйықтықты алатын трубкамен байланысқан. Сонымен қатар поливті приборлар бар, олар қолдануға ыңғайлы. Прибордың нəтижелігі диаметрі 10 мм канюля арқылы өтетін эвакуацияда болуы тиіс. Аквапуратордың активациясы педальды басқанда немесе автоматты қосылады. Конструкциясы қарпайым жəне сенімдірек.
Оптика. Ережеге сай, эндохирургияда оптиканың цилиндрлік Хопкинс линза жүйелерінің қатты оптикалық аспаптарын қолданады. Сондай ақ дистальды жылжымалы басқарылатын лапароскоптар бар, бірақ олардың қолданылуы стандартты оптикаларға қарағанда әлдеқайда шексіз. Кукелген эндоскопта өзіне тәуелсіз екі арна болады. 1. Кескін беретін арна, 2. Жарық беретін арна. Біріншісі кескін көлемін операцияда қабылдаушы сынықты видеокамераға көшіреді, оның жалғасы ретінде, жарықты операциялық шұңқырға енгізеді.
Көбінесе эндоскоптың 10 мм-лік диаметрі тараған, алайда сәтті әрі заманауи сапалы стандартты эндоскоптың 5 мм-лік диаметрі және 2мм-лігі қолданылады. Операциялық эндоскоптың диаметрінің кішірейтуді көздеу жалпы хирургиялық ілімде инвазияны кішірейту болып табылады және егер 10 мм мен 5 мм арасындағы айырмашылық практикалық тесу жоқ болса, онда 2мм – бұл хирургияда тесулердің және травмалық аз шешім. 2мм эндоскоптың құрылысы ондық түрлерінен мүлдем ерекшеленеді. Ол эластикалы және кішкентай дистромациясы, яғни тек талшықты операцияға жарамды болуы керек. Алайда жеткілікті көлемдегі жарық беруші талшықты мұндай жіңішке технологиялық аспапқа сыйдыру қиын, сол себепті 2мм эндоскоп қазіргі таңда кең таралмаған әрі айтарлықтай қымбат.
Стандартты лапароскоп 90 нан 120 градус бұрыш обзорды қамтиды, онымен бүйірлік өлшемдерді көре алмауымыз мүмкін. Проблеманың шешімі бұрыштық оптикасы бар аспаптарды қолдану. Бұрылыс есебінен мұндай эндоскоптың осі жанында хирург ағзаның барлық жерін жан жақты, тіпті артынан, егер әрине объект операциялық жолақта жатса көруге болады. Бірақ бұрышты эндоскопты оптикаға қосымша бағыт дағды қажет екенін естен шығармау қажет, біз оны бастаушы эндоскопиялық хирургтарға ұсынбаймыз. Тағы ескере кететін жайт, бұрыштық эндоскоптың сынушы призмасы 30 пайыз – ға дейін жарық жұтады.
Жарықтандыру. Талшықты оптика пайда болғанға дейін шұңқырды эндоскопиялық зерттеуде жарықтандыру проблемасы шешілместей көрінді.
Автоматты түрде құрсақ қуысына қысқыш броншпен беріледі. Бұл әдіс құрсақ қуысына инструментті кішірейтіп ыңғайландырып кіргізуіне мүмкіндік береді. Қазіргі таңда қысқыштардың ең кіші өлшемі 5мм қолымызда, әйтседе қысқыштардың көбісі 10 мм дей. Қуаты көп қысқыштар пластикалық түрде және болаттан жасалған олардың әр ұайсысының стандартты көлемдері бар. M, L, ML.
Тігуші аппараттар. 1987 жылы алғашқы жасалған холецистоэктомиядан кейін эндоскоп хирургияда қарқынды дамыды, сондай қарқынмен дамыған эндоскопиялық технологияның бірі тігін аппаратын шығарған. Auto Suture американың компониясы алғашқы эндоскоп тігін аппаратын шығарған. Endo GIA 50 деп аталатын құрамы хирургиялық аппараттар секілді, стандартты принципке сай титаннан жасалған артқы бөлігі жақша тәріздес және әр түрлі ұзындығына байланысты. Бұл аппараттарды ойлап табар алдында 2 мәселе болды, сбебеі алдағы уақытта тез қарқынды дамып іске қосылуы үшін. Біріншіден технологияда пышықтықскрепкалық тігісті кесіп өтуіне мүмкіндік жасалуы дәйекті іс қимыл жасалынуы қажет болды. Екіншіден Шахматтық тәртіп бойынша анастамоздың қабырғасын 3 қабаттытігіс салынуы қажет болды. Үш қабатты титаннан жасалған скрепкалар тігістің ажырап кетпеуін тудырмайды деген үлкен үміт бар. Осы тұрғыдан ота жасау барысында жасалған скрипкалар артық перитониттің болмауына жол бермейтін еді, сонымен қатар уақыт үнемдеуге өте қолайлы.